Злокачественные опухоли тонкой кишки
Болезни пищеварительных путей - Болезни толтой и прямой кишки |
Будучи в принципе достаточно редкими, эти опухоли чаще, чем в общей популяции, появляются у больных с хроническим регионарным энтеритом и целиакаль-ной спру. В отличие от доброкачественных новообразований они сопровождаются достаточно типичной клинической симптоматикой (лихорадочное состояние, истощение, анорексия, кровотечения и прощупываемая в брюшной полости опухолевая масса). После наиболее часто встречающегося ампулярного рака, растущего в большинстве случаев из желчного или протока поджелудочной железы, второе место по частоте занимают аденокарцинома, затем лимфома, лейомиосар-кома и карциноид.
Аденокарцинома. Чаще всего опухоль этого типа локализуется в дистальном отделе двенадцатиперстной и проксимальном отделе тощей кишки. Она отличается выраженной тенденцией к изъязвлению и потому обычно сопровождается клиникой кишечных кровотечений и непроходимости тонкого кишечника. Рентгенологически опухоль трудно отличить от хронической язвы двенадцатиперс'тной кишки или болезни Крона у больного с хроническим регионарным энтеритом. Диагноз уточняют с помощью эндоскопии и биопсии.
Лейомиосаркома. Это крупная опухоль, в диаметре часто превышающая 5 см, обычно прощупывается через брюшную стенку и клинически проявляется кровотечениями, непроходимостью кишечника и перфорацией с последующим развитием перитонита.
Лимфомы тонкого кишечника. Лимфома обычно неходжкинская представляет собой диффузную гистиоцитарную опухоль. При первичной лимфоме начальные симптомы проявляются именно со стороны кишечника, даже при вовлечении в процесс костного мозга, лимфатических узлов и печени. Опухоль локализуется в тощей или подвздошной кишке, имеет форму ограниченного или узловатого образования, суживающего просвет кишки. Проявляется она болями в животе, усиливающимися во время еды, анорексией, истощением, тошнотой и рвотой. Часты кишечные кровотечения. Опухоль обычно прощупывается через брюшную стенку.
У некоторых больных лимфома этого типа отмечается большей диффузностью. Впервые ее обнаружили у евреев и арабов Востока, известна она под названием средиземноморской лимфомы. К ее типичным проявлениям относятся хроническая диарея, мальабсорбция, боли в животе. В начальном периоде ее трудно отличить от инфекционной диареи, болезни Крона и спру. Необычным признаком у многих больных служит патологически измененный иммуноглобулин А, содержащий тяжелые альфа-цепи в крови и кишечном соке, в связи с чем можно предположить участие в патогенезе болезни плазматических клеток, инфильтрирующих кишку.
Диагностируют заболевание поздно, так как вначале его принимают за пептическую язву, панкреатит, болезнь Крона или инфекционную диарею. При рентгенологическом исследовании можно видеть неравномерные дефекты наполнения в тонкой кишке, изменение строения ее стенки с инфильтрированными складками слизистой оболочки. Диагноз обычно уточняют при лапаротомии после резекции пораженного сегмента кишки. Иногда в диагностике помогает пероральная биопсия тонкой кишки, но, поскольку процесс часто локализуется глубоко, в зоне собственной мембраны слизистой оболочки, необходимо получить для биопсии ткань по всей толще стенки кишки. Многие специалисты (конечно, в зависимости от стадии болезни) рекомендуют производить биопсию костного мозга и лапаротомию соспленэктомией, биопсией печени и регионарных лимфатических узлов. При этом в случае локализованного процесса (I стадия) показано удаление опухоли и полный курс лучевой терапии. При распространении процесса показана комбинированная химио- и лучевая терапия, чтобы предупредить рецидивирование или приостановить массивный рост опухоли. В курабельных случаях удается добиться стойкой ремиссии примерно у 75 % больных, а при распространенной лимфоме — менее чем у 25 %.
Карциноид. Эта опухоль занимает первое место по частоте среди эпителиальных опухолей тонкой кишки. Она растет из аргирофильных клеток либеркюновых крипт и обнаруживается на большом протяжении: от средней части двенадцатиперстной до середины поперечной ободочной кишки, т. е. в зоне, эмбриологически соответствующей средней кишке. Чаще всего карцинод локализуется в аппендиксе, где его и находят при аппендэктомии. В большинстве случаев он не сопровождается симптоматикой, отличается небольшой тенденцией к малигнизации, но при инвазив-ном росте и метастазировании возникает известный карциноидный синдром.