Первичный амилоидоз
Болезни иммунной системы - Патология плазматических клеток |
Амилоидоз — это системное заболевание, обусловленное отложением полиме-ризованных фрагментов легких цепей иммуноглобулинов в органах и тканях. Легкие цепи уложены в конфигурации, как ;плиссированные полосы, и после прокраски ткани гематоксилином и эозином при световой микроскопии имеют вид гомогенного розового материала; в поляризованном свете после окраски конго красным материал идентифицируют по специфическому зеленому двойному лучепреломлению. При иммуноцитарном амилоидозе фибриллы амилоида обозначают как AL, поскольку они состоят из легких цепей. Фибриллы вторичного, или реактивного, амило-идоза, который наблюдается при хронических или острых рецидивирующих инфекциях и хронических воспалительных заболеваниях, таких как ревматоидный артрит, обозначают как АА, или амилоид-А, протеин. Этот протеин не имеет отношения к иммуноглобулинам и, по всей вероятности, является фрагментом большего протеина, или сывороточного амилоид-А (SAA) протеина.
Иммуноцитарный амилоидоз наблюдается примерно у 15—20 % пациентов с миеломной болезнью, и Х-легкие цепи выявляются примерно вдвое чаще, нежели х-легкие цепи. Около 20 % больных амилоидозом страдают миеломной болезнью, у остальных диагностируют моноклопальные гаммапатии другого происхождения; наблюдается и агаммаглобулииемия (у таких больных продуцируются только легкие цепи, но не нормальные иммуноглобулины). Если диагноз неясен, следует попытаться выявить легкие цепи в моче, сывороточный М-компонент или костномозговой плазмоцитоз. Не все легкие цепи способны формировать амилоид, однако структурные особенности, необходимые для этого процесса, неизвестны.
Инфильтрация органов и тканей амилоидом — основное патогенетическое звено амилоидоза. В местах отложения амилоида возникают уплотнения, создаются препятствия на путях переноса веществ, увеличиваются размеры органов. Неблагоприятное влияние уплотнений и обусловленной ими ригидности более всего сказываются на сердце, легких, кровеносных сосудах, гладкой и скелетной мускулатуре. Барьерный эффект ведет к присоединению кишечной мальабсорбции, снижению гломерулярного клиренса, нарушению проведения электрического импульса в сердце и периферической нервной системе, ограничению подвижности суставов. Страдают функции речи и конечностей соответственно в результате увеличения размеров языка и сужения канала запястья. У больного амилоидозом может развиваться сердечная недостаточность, резистентная к терапевтическим средствам; нефротиче-ский синдром и неселективная протеинурия вследствие гломерулярных изменений; геморрагические высыпания на коже и в желудочно-кишечном тракте как результат патологических изменений в эндотелии; понос и мальабсорбция вследствие нарушений нервно-мышечной регуляции пропульсивной активности и инфильтрации стенки кишечника; ортостатическая гипотензия и периферическая нейропатия, обусловленные инфильтрацией нервов. Обращают на себя внимание периферические отеки, слабость, парестезии, головокружение, одышка. Помимо признаков миеломной болезни отмечают гепатомегалию, симптом ;плечиков вследствие инфильтрации плечевых мышц, периорбитальные геморрагические высыпания. Диагноз ставят при обнаружении амилоида в биоптатах. Чаще всего проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки; при этом удается подтвердить диагноз у 75 % больных. Биопсия кожи, языка или слизистой оболочки десны верифицирует диагноз в большинстве оставшихся случаев. Эндомиокардиалыгую биопсию осуществляют лишь в специализированных клиниках. Биопсия и хирургические вмешательства обычно сопряжены с большим риском серьезных кровотечений. Почечная и сердечная недостаточность служат ведущими непосредственными причинами смерти. и медиана выживаемости составляет у таких больных примерно I год. Лечение больных амилоидозом средствами, применяемыми при миеломной болезни, неэффективно. Колхицин и пеницилламин также не дают заметного терапевтического эффекта. Регресс депозитов амилоида наблюдается чрезвычайно редко.